Reizigersvaccinatie-formulier – Medisch Centrum Soerendonk – Soerendonk
Van Schaiklaan 3 6027 PL Soerendonk Tel:0495-593386 0495-591293
Header afbeelding

Reizigersvaccinatie-formulier

De praktijk is gecertificeerd voor het geven van reizigersadvies. Hierdoor kunnen de reisadviezen nu dicht bij huis gegeven worden.

Wij zijn, ivm verscherpte richtlijnen, niet gecertificeerd voor het geven van gele koorts vaccinaties. Als u naar een land gaat waar dit aangeraden wordt, zullen wij u verwijzen naar de GGD.

Voor het geven van advies, maken van recepten en het toedienen van injecties wordt €27,50 per persoon in rekening gebracht. Dit dient in de praktijk contant afgerekend te worden. Indien uw reisgezelschap uit 3 of meer personen bestaat (met dezelfde bestemming) bedragen de kosten voor het advies €22,50 per persoon. U kunt de nota evt zelf indienen bij uw zorgverzekeraar. De zorgverzekeraar vergoedt alleen als het advies door een gecertificeerde instantie gegeven is. Kijk voor uw eigen zorgverzekering en voor welke vergoeding u in aanmerking komt op: www.gezondopreis.nl.

De eventuele vaccinaties of malariatabletten moeten apart bij de apotheek afgerekend worden. Apotheek Maarheeze geeft een inzicht in de prijzen via bijgaande link.

Bent u van plan een verre reis te gaan maken, vul dan 6 tot 8 weken vantevoren onderstaand formulier in. Aan de hand van de door u ingevulde informatie over bestemming, periode, verblijf en duur van uw reis zal een reisadvies “op maat” voor u gemaakt worden, rekening houdend met eventuele aandoeningen en door u gebruikte medicijnen. Vermeld bij eerdere vaccinaties ook de data/evt herhalingen van deze vaccinaties. Bel een week na het invullen van het formulier met de assistente om een afspraak in te plannen voor de vaccinaties.

Indien er meer haast achter zit, neem dan altijd even telefonisch contact op met de praktijk

 

Tips voor aanvang van de reis

  • Begin uw voorbereiding tenminste 6-8 weken voor vertrek.
  • Laat u goed voorlichten over gezondheidsrisico’s in het gebied van bestemming en de aanwezigheid van medische voorzieningen
  • Neem met name contact op met de huisarts of specialist als u onder doktersbehandeling bent.
  • Zorg dat u de benodigde inentingen krijgt voor het gebied dat u gaat bezoeken en zorg dat u een “International Certificate of Vaccination” ontvangt. Bewaar deze bij uw paspoort.
  • Zorg, indien nodig, dat u voldoende medicijnen in uw handbagage meeneemt.
  • Zorg dat u gegevens over allergieën of medische indicaties zoals diabetes bij uw paspoort bewaart.
  • Neem een extra bril of extra lenzen mee.
  • Neem een goed gevulde EHBO-kit mee, zeker als u afwijkt van de gebruikelijke toeristische routes.
  • Check uw ziektekostenverzekering en zorg dat u voldoende verzekerd bent.

N.B. Ook als u een “last minute” reiziger bent, heeft het nog altijd zin en is het belangrijk om u te laten informeren over vaccinaties, malariaprofylaxe en dergelijke! Mocht u een “last minute” reis gaan boeken, probeer dan toch van te voren de vaccinaties te halen. Dit kan u veel leed achteraf besparen.

 

Indien u meerdere gebieden bezoekt, gelieve als aanvulling uw reisschema (evt inscannen) en opsturen naar mcsoerendonk@ezorg.nl.

Stap 1 van 6
Persoonsgegevens

Geboortedatum
Geslacht

Stap 2 van 6
Adresgegevens

Vul als volgt in: 1234AB.
Vul als volgt in: 0123456789.
Vul als volgt in: naam@domein.nl

Stap 3 van 6
Reisgegevens

Vertrekdatum

Stap 4 van 6
Vaccinatiegegevens

Bent u eerder gevaccineerd?
Heeft u problemen gehad na vaccinaties?
Heeft u een (geel) vaccinatieboekje? (Zo ja, graag meenemen.)
Heeft u eerder malariapillen gehad?
Bijwerkingen gehad van de malariapillen?

Stap 5 van 6
Medische gegevens

Lijdt u aan een ernstige ziekte?
Bent u onder controle van een specialist?

Heeft u één of meer van onderstaande aandoeningen (gehad):

Depressie of psychische problemen?
Diabetes mellitus (suikerziekte)?
Epilepsie?
Hartziekten?
Hepatitis (geelzucht)?
HIV / Aids?
Longziekten?
Maag-darmklachten of -operaties?
Nierziekten?
Psoriasis?
Stollingsstoornissen?
Is uw milt verwijderd?
Gebruikt u regelmatig medicijnen?
Gebruikt u de pil?
Bent u zwanger of is er een zwangerschapswens?
Geeft u borstvoeding?
Bent u allergisch voor kip/ei/medicijnen?
Bent u allergisch voor andere stoffen?

Stap 6 van 6
Samenvatting

Persoonsgegevens

Achternaam
Tussenvoegsel
Voorletters
Voornaam
Geboorteplaats
Geboortedatum
--
Geslacht
Gewicht (kg)

Adresgegevens

Straatnaam en Huisnummer
 
Toevoeging
Postcode
Woonplaats
Telefoonnummer
Mobiel nummer
E-mailadres
Land

Reisgegevens

Vertrekdatum
--
Bestemming 1
Verblijfsduur 1
Bestemming 2
Verblijfsduur 2
Route/tussenstops/overige landen:
Reden reis (vakantie/zakelijk/overig)
Verblijfsomstandigheden (primitief/luxe)
Soort reis

Vaccinatiegegevens

Bent u eerder gevaccineerd?
Zo ja, welke vaccinaties heeft u gehad?
Heeft u problemen gehad na vaccinaties?
Opmerkingen
Heeft u een (geel) vaccinatieboekje?
Heeft u eerder malariapillen gehad?
Zo ja, welke malariapillen?
Bijwerkingen gehad van de malariapillen?

Medische gegevens

Lijdt u aan een ernstige ziekte?
Bent u onder controle van een specialist?
Depressie of psychische problemen?
Diabetes mellitus (suikerziekte)?
Epilepsie?
Hartziekten?
Hepatitis (geelzucht)?
HIV / Aids?
Longziekten?
Maag-darmklachten of -operaties?
Nierziekten?
Psoriasis?
Stollingsstoornissen?
Is uw milt verwijderd?
Gebruikt u regelmatig medicijnen?
Zo ja, welke?
Gebruikt u de pil?
Bent u zwanger of is er een zwangerschapswens?
Geeft u borstvoeding?
Bent u allergisch voor kip/ei/medicijnen?
Zo ja, welke?
Bent u allergisch voor andere stoffen?
Zo ja, welke?

Persoonsgegevens die u verstrekt gebruiken wij uitsluitend om u zo goed mogelijk van dienst te zijn. Zie hiervoor ook ons Privacystatement. Door op 'Formulier verzenden' te drukken gaat u hiermee akkoord.

Akkoord